■記者：木蕁/中國金融家/2010年No.04
今年一月最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示保險業(yè)“原保險賠付支出”達245億元，各大保險公司和相關(guān)機構(gòu)為保險理賠開辟了“快速通道”、“綠色航線”、“專業(yè)受理”等理賠專區(qū)。但記者在采訪中了解到，很多消費者事后理賠麻煩或者得不到理賠而心存隱憂，遲遲下不了購買保險的決心。
“矛”指何方
保險理賠是保險服務(wù)的關(guān)鍵一環(huán)，保險公司對被保險人的受益人最后的權(quán)益保障和承諾兌現(xiàn)，最終體現(xiàn)在理賠環(huán)節(jié)。保險理賠是否真的很難？誰又該為此負責(zé)？
中國國際經(jīng)濟貿(mào)易仲裁委員會仲裁員、國浩律師集團（北京）事務(wù)所律師詹昊，以近幾年的保險理賠案件為切入點，對理賠糾紛成因作了解答。
保險公司在合同訂立時的模糊性解釋，是導(dǎo)致理賠糾紛的重要原因。保險法規(guī)定：保險公司有義務(wù)對保險合同尤其是免責(zé)條款進行明確說明。但保險合同多為保險公司提供的技術(shù)性和專業(yè)性很強的格式合同，對于大部門沒有專業(yè)保險和法律知識的投保人來說，很難對合同內(nèi)容進行完整的理解，而其中包含的免責(zé)條款則往往成為一些保險公司在理賠時的抗辯理由。例如，保險公司免責(zé)條款中對重大疾病險的范圍界定，一般會使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，而實際上保險人有義務(wù)在合同訂立時給予投保人明晰、通俗的解釋，避免因此造成保險理賠糾紛。
保險從業(yè)人員在產(chǎn)品推介時，過分強調(diào)保險的增值功能而忽略其保障功能，淡化風(fēng)險提示，這種誘導(dǎo)性購買也為日后保險理賠糾紛埋下隱患。
另外，詹昊介紹說，目前國內(nèi)存在部分保險公司，把控制理賠率作為一種考核手段。這種做法會直接導(dǎo)致保險公司的惜賠現(xiàn)象，表現(xiàn)為托賠、少賠、拒賠，嚴重影響了行業(yè)信譽和口碑。
而從投保人角度看，保險事故發(fā)生后，一些投保人、被投保人和受益人的“義務(wù)理解誤區(qū)”也是造成理賠糾紛的一大原因。被保險人、受益人在強調(diào)權(quán)益兌現(xiàn)的同時，有義務(wù)對保險事故的起因、性質(zhì)、損失程度等提供相應(yīng)資料、證據(jù)，協(xié)助保險公司的材料勘驗程序，推動案件了結(jié)。
以法為“盾”
推動保險市場的穩(wěn)健發(fā)展，這是新《保險法》的要義。就新《保險法》中幾個亮點詹昊給予了結(jié)解讀，“新《保險法》更加側(cè)重的是對保險人利益的保護，解決了保險公司理賠難的問題。
首先，對保險理賠的時間有了更清晰的規(guī)定，“保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應(yīng)當及時作出核定。情形復(fù)雜的應(yīng)當在30日內(nèi)做出核定。”而以往舊的保險法對于保險公司的保險理賠時間并無實質(zhì)上的要求，只是要求保險人和被保險人或受益人達成關(guān)于賠付協(xié)議后一定時間內(nèi)進行賠付。結(jié)果有的保險公司會以情形復(fù)雜，需要進行大量查勘工作等種種理由，在一定時間內(nèi)，既不支付保險金，也不作出拒賠決定，讓受益人感到萬般無奈。新《保險法》使得雙方的“拉鋸”現(xiàn)狀得到較大改善，理賠時間有法可依。
原《保險法》第十八條規(guī)定保險人在訂立保險合同時應(yīng)當向投保人明確說明免責(zé)條款，否則不產(chǎn)生效力。新《保險法》第17條的規(guī)定與之相比，對保險人如何說明免責(zé)條款規(guī)定了更為詳細的要求，對于保險合同的解釋原則也有了新的規(guī)定。舊的保險法使用“不利解釋原則”，即對于保險合同的條款，保險人與投保人、被保險人或受益人有爭議時，人民法院或者仲裁機關(guān)應(yīng)當作有利于被保險人和受益人的解釋。而這種原則其實是一種模糊的規(guī)定，導(dǎo)致應(yīng)該得以解決的爭議產(chǎn)生訴訟滯后或引發(fā)糾紛。新法明確規(guī)定，如果大家對合同條款解釋不一樣，則按照通常意思進行理解，如仍無法解釋，此時才適用于對保險公司“不利解釋原則”。
多方合力
新《保險法》進一步明確和規(guī)范了保險理賠的程序、時限，強化了對投保人、被投保人利益的保護，這給保險監(jiān)管部門監(jiān)管保險公司的理賠工作提供了有力的法律依據(jù)。深圳保監(jiān)局相關(guān)負責(zé)人就如何有效監(jiān)管保險理賠難問題提出了初步的思路。他認為，監(jiān)管部門應(yīng)當充分利用新《保險法》加強對理賠難問題的監(jiān)管：督促保險公司健全內(nèi)控制度，建立科學(xué)的理賠機制，提高理賠人員的素質(zhì)：明確保險公司理賠標準，公開保險公司服務(wù)承諾。教育投保人樹立正確的投保意識，正確看待保險的保障功能，實事求是對待保險索賠，更好地維護自己的利益。
而一些優(yōu)秀的保險公司早已行走在著手改善理賠服務(wù)的路上，通過建立高效、順暢的理賠系統(tǒng)讓投保人重塑信心。
泰康人壽在全系統(tǒng)32家分公司范圍內(nèi)掀起了“讓理賠快起來”行動，從完善系統(tǒng)、嚴格制度、優(yōu)化流程、簡化手續(xù)等基礎(chǔ)工作入手，進一步深化理賠時效全過程管理，并創(chuàng)新開展小額理賠案件“立等可取”服務(wù)，2009年12月獲“2009年理賠最迅速的保險公司”獎。
太平人壽著力打造集跨地域業(yè)務(wù)受理、“一站式”柜面服務(wù)、“無站式”自助服務(wù)和標準化品質(zhì)為一體的“全國通”運營服務(wù)平臺，為客戶提供全天候、無障礙、無縫隙的理賠服務(wù)。
招商信諾人壽保險有限公司特別開通了保險快速賠付綠色通道，延長客戶服務(wù)中心和理賠部的服務(wù)時間，并啟動保險投訴緊急處理機制。以確保客戶能在第一時間得到保險賠償。
監(jiān)管層、保險公司齊心合力打造保險理賠健康平臺，使得百姓的保險理財觀葉在悄然發(fā)生著變化。
3月25日，家住北京昌平的市民于先生在自己的生活理財記事本上做了一個特殊的標記，這一天，是他為家庭購入保險剛好滿15個年頭。“家庭個人保險投入一直列入我的理財計劃中，每年幾百元的保險支出，也是將來準備一份保障，”于先生如此說道。在大金融背景下，把購買保險作為一種財產(chǎn)保障手段納入到個人理財計劃中，這種全方位理財方式已經(jīng)融入許多百姓的理財觀念中。
國內(nèi)知名保險公司資深理財規(guī)劃師陳朝暉說，購買保險客戶需求的不僅是一張保單，而是提供風(fēng)險管理的服務(wù)，這是未來保險市場的發(fā)展趨勢，也是保險理賠服務(wù)邁向成熟健康的必要宏觀環(huán)境。